スティップリング（Gingival Stippling）：審美歯科治療後の健康な歯肉の指標

健康な歯肉にはしばしば 「スティップリング（Gingival Stippling）」と呼ばれるぶつぶつのクレーター状の凹みが見られる時があります。

歯肉には歯肉と歯や、歯肉と歯槽骨、歯と歯槽骨をつなぐ歯肉繊維（コラーゲン繊維）が存在します。

その中でも歯肉と歯槽骨をつなぐ繊維が上皮をひっぱりこのスティップリングが見られます。

ただし歯周炎などで歯肉に腫脹などがある場合は、このスティップリングが見られないためスティップリングは健康な歯肉であることの指標の一つと言えます。

※スティップリングが見られないからといって不健康な歯肉であるという事ではありません。

上の写真の様に審美セラミックなどの治療を行う際に、歯肉の中からセラミックの歯を立ち上げるのですが、このスティップリングが見られると歯周組織を侵襲していない事の一つのサインとして確認が出来ます。

参考文献

・カラーエッセンシャル　口腔組織・発生学；ジェームズ・K. エイヴリー、James K. Avery、高野 吉郎、 矢嶋 俊彦

・Charles J. Goodacre ；Gingival esthetics：The Journal of Prosthetic DentistryVolume 64, Issue 1, July 1990, Pages 1-12

・若野洋一ら；集団検診の結果よりみた,歯肉の肉眼的所見とGingival Stipplingとの関係についての検索（Relationship between Clinical Finding of Gingiva and Gingival Stippling）：日本歯槽膿漏学会会誌 8(1/2), 16-23, 1966-09-01

ＭＩは治療方法ではなく考え方の一つ。 （ホワイトニング・審美歯科）

• ２００２年にＦＤＩ（国際歯科連盟）より虫歯治療の際に最小限の侵襲でおさえる、



• ＭＩ（ミニマルインターベンション）が提唱されて以来（FDI policy statement : Minimal intervension in the management of dental caries）、歯科医師の間でＭＩという理念が一気に広まりました。



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• ＭＩはそもそも考え方の一つであり、治療方法ではありません。






• 上の写真のでは、歯質が全体的にう蝕（齲蝕・うしょく）に罹患している歯を部分的に薄く削ってコンポジトレジン充填を行いましたが、この場合全周歯を削ってクラウンで治療を行う場合もあると思います。






• しかしながら、この症例を今回のようにコンポジットレジンで修復した事を「ＭＩ治療」と思われる先生も多数いらっしゃるかと思います。






• すなわち、なんでもかんでも「コンポジットレジン充填をする事が「ＭＩ治療」の観点から素晴らしい！」とおっしゃる先生がいらっしゃるとお聞きした事もありますが、そうではないと私は思います。






• 「ＭＩ」は先程も述べた様に、あくまで考え方の一つであって治療法ではない。






• 上の写真の症例も、周りの歯の状況などを見るとプラークコントロールが悪く虫歯になりやすい、そこへ吸水性のあるコンポジットレジンを充填しないほうが良いのではないか？






• いやいや、下顎の２番にファセット（咬耗）があるためブラキシズム（歯ぎしり・食いしばり・タッピング）をする癖があるのではないか？（この患者様は実際にあります）だからセラミックなどは破切しやすいのではないか？






• など様々な要因を考えて治療法を変えていかなければならないと思います。



• 我々歯科医師はとかくすべき治療と、自分がやりたい治療が食い違ってくる場面に出くわしがちです。






• しかし、全ては患者様のための歯科医療であるためその人その人で治療方法を変化させ、オーダーメイドの治療を行って行くべきであり、またそのため日々努力を重ねる毎日です。

プロビジョナルレストレーションの重要性５ （審美歯科の練馬区マイスター）

最終的な人工ダイヤモンドのジルコニアセラミックを装着した直後です。

中切歯との間の歯肉は丁寧なブラッシングを続けるともう少し伸びてきます。

上の仮歯の写真と比較すると大きく形態の変化が見られると思います。

左右で比較すると歯の長さの違いがありますが、特に審美的な不快感を患者様が訴える事はありませんでした。

稀に歯肉をカットして左右の長さを整える事もありますが、歯ぐきにはもともと特に炎症は無く、元々の入っていたクラウンマージン（冠と歯の境目）と歯肉と歯槽骨の関係は良好と判断されますので、あえて外科的侵襲を加える事は行いません。

今回の様にプロビやテックと呼ばれる「仮歯」は最終的なクラウンやブリッジ、またインプラントを入れる際に非常に重要な物になって来ます、しかしながら仮歯の材料は「レジン」と呼ばれるプラスチックであるため吸水性があり、磨耗も起こしやすいので長期に渡って同じ物を入れておくのはあまりよくありません。

そのため患者様は仮歯を入れたあとはいつも以上の丁寧なブラッシングを行って頂きたいのと、仮歯のまま歯医者さんに行かなくなるという事だけは避けて下さい。

プロビジョナルレストレーションの重要性４ （審美歯科の練馬区マイスター）

• さらに仮歯の外側のラインが張りすぎているのが分かります。




• 全体的に唇側に張っているため、最終的なセラミック冠を入れる際にはこれも改善致します。

プロビジョナルレストレーションの重要性３ （審美歯科の練馬区マイスター）

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  さらに左上の（写真の右上）２番と比較すると、遠心（外側の）の切縁部分の長さが足りていないのが分かると思います。

プロビジョナルレストレーションの重要性２ （審美歯科の練馬区マイスター）

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  先に述べたとおり、我々歯科医師にとって仮歯は最終的な冠の形態などを決定する上で、非常に重要であります。
  
  この場合前回の拡大された写真ではわかりませんが全体の写真で見ると、左上（写真では向かって右）の２番目の歯に比べ短い事が分かります。
  
  

プロビジョナルレストレーションの重要性 （審美歯科の練馬区マイスター）

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  久しぶりにアップ致します。
  
  今回は右上の前歯のセラミックによる審美歯科のケースで、その際の仮歯の重要性についてを見てみます。
  
  すでに神経の治療まで終了し、土台にファイバーコアを入れております。
  
  人工ダイヤモンドともＴＶなどで言われている、『ジルコニア』ベースのオールセラミッククラウンを装着するための歯の形成をします。（全周１．５ｍｍ～２．０ｍｍ、テーパー５°～１５°に設定します。）
  
  そして前歯にその場で仮歯を製作して付けます。
  
  この仮歯は我々歯医者さんの間では①『プロビジョナルレストレーション』、②『テンポラリークラウン』などと呼ばれております。
  
  ①は『PRO（最終補綴物を入れる前に）VISIONAL（歯周組織や最終補綴物の形態などを観察する）RESTORATION（暫間的な修復物）』という意味で
  
  ②は『TEMPORARY（暫間的な）CROWN（修復冠）』という意味です。
  
  下の写真は私が仮歯を製作・装着した所です。
  
  
  
  
  

ＯＰＣオールセラミックシステムによる審美歯科治療（ホワイトニングを行わず審美的に治す）７

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  最終補綴物をセットしたところです。



• 下の写真が術前です。






• 歯の大きさを変えずに角度を変えて、正中を閉じて歯冠の色も改善できました。






• 審美・美容歯科的観点からすれば、左上の前歯もセラミックスで治療すればもっと綺麗にはなると思いますが、今回はこれで患者様も満足されていますので終了となります。
  

ＯＰＣオールセラミックシステムによる審美歯科治療（ホワイトニングを行わず審美的に治す）６

• 歯根の中にファイバーのポストを入れて補強した後に、歯を形成しました。






• 本来は歯の形成（支台歯形成）は元の歯の形を小さくした形で削るのがセオリーですが、今回の場合は著しく歯の軸がずれているために、最終的なクラウンの形を想定して形成します。






• 写真の黄色のラインが元の歯軸ですが、赤の点線が顔の中心のラインなのでそこに平行になる様に歯を形成します。






• そうする事で緑色の矢印の様に両隣在歯との間にセラミック冠の入るスペースを確保し均一の厚さを持ったセラミックができるとともに、歯軸も変化させる事が可能になるのです。

ＯＰＣオールセラミックシステムによる審美歯科治療（ホワイトニングを行わず審美的に治す）５

• 歯が捻転しているため通常通りに歯冠を削って冠を入れると、写真の黄色のラインの様に歯肉が退縮してしまう可能性が高いため、歯茎の中に深く削り込み、セラミッククラウンの歯ぐきのラインの形態を「最終的にそこに歯ぐきのラインが来ると自然」という所から、削り込んだラインまでの豊隆（最終的には歯ぐきの中に来る）をレスカントゥアー（張らせるのとは逆に凹ませる）にすることで、歯ぐきの下がりを防ぎ、審美的な治療が可能になります。






• 少し分かりづらくてすみません。

ＯＰＣオールセラミックシステムによる審美歯科治療（ホワイトニングを行わず審美的に治す）４

• クラウンを被せるに際し、患者様は捻転した形ではなく正面を向いたクラウンを希望されました。






• しかし歯を一層削るといっても、歯根の位置や歯根の向きは変わりませんので上写真の黄色の丸の部分がかなり張っているのが問題となります。

ＯＰＣオールセラミックシステムによる審美歯科治療（ホワイトニングを行わず審美的に治す）３

• 前歯をオールセラミックで修復するに際し、歯の全周を削らなければなりませんが、右上は既に神経の処置がなされており所々プラスチックでの詰め物（ＣＲ充填）がされている歯のため、この患者様は右上を削る事には了承頂けましたが、左上の捻転している前歯を削る事には了承を頂けなかったために右上の前歯1本を治療する事になりました。






• しかし、この一本だけを処置するという事により、かなり色と形態をバランス良く直すという事が難しくなりました。






• 上の写真の様に隣接する歯との間のスペースＢは、実際の表面に見えている歯の幅Ａよりも小さいため、まともには歯が入りません。






• まさか小さい歯を入れる訳にはいきませんし、また左上は捻転したままでという事ですので右上も今と同じ様に捻転したクラウンを入れるのか？






• まずは、今のお口の中の型を取って今までの様に捻転した状態で治した場合と、真っ直ぐに前を向いた状態で治した場合を比較して患者様本人に決めて頂きました。

ＯＰＣオールセラミックシステムによる審美歯科治療（ホワイトニングを行わず審美的に治す）２

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  歯の裏側から見るとやはり神経の処置をした後があり、変色も見られます。
  
  しかし色だけの問題であれば、裏側から漂白剤を入れて行うホワイトニングをすれば良いのですが、歯の先端の開きも気になるという事です。
  
  これは写真からも分かる様に、上顎の左右中切歯がお互いに内側に捻転しています。（翼状捻転と呼ばれる）
  
  この翼状捻転によって実際は歯と歯は近接しているのですが、先端の方が開いてしまっているのです。
  
  これも同時に治して行くにはやはりクラウンを被せて形態を人工的に変えて行くしかありません。

ＯＰＣオールセラミックシステムによる審美歯科治療

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  「右上の前歯の見た目が気になる」と来院されました。






• 確かに右上の前歯の色が変色しており、原因はエックス線から神経のない歯（無髄歯、失活歯）のためでした。






• さらには歯の先端の部分の開きも気になるとの事でした。
  
  
  

ハイブリッドセラミックス（審美歯科材料）修復。３

セラマージュの部分冠で治療した一例です。
とても審美的に治療が行われ患者様も満足していた様です。

右隣の銀歯や左隣の形態の損なわれているプラスチックの補修も行う事になりました。
ちなみにこのハイブリッドセラミックスは院長の遠山が作製したものです。

ハイブリッドセラミックス（審美歯科材料）修復。 ２

ハイブリッドセラミックスの種類は様々ありますが、今回は（株）松風から発売されている「セラマージュ」で補修したケースです。

先述した様に、ハイブリッドセラミックスはレジン（有機質）とフィラー（無機質）の複合体。

「セラマージュ」はフィラーが７３％含有されています。

このフィラーが多く含まれていればいる程、硬く、吸水性が少ないと言われています。

個人的にはあまりフィラーの含有量が多いと、ハイブリッドセラミックスの良さが消えてしまいセラミックスに限りなく近づいて来ます、それであればハイブリッドでなくオールセラミックスを選択した方が良い、という事になりますので、個人的にはこのくらいのフィラー含有量が適当かと思います。

「セラマージュ」は（株）松風の独自の技術によって開発された、『PFSフィラー（Progressive Fine-Structured Filler）』が含有されており、これにより一般的な陶材と比較して粘り強く、従来の硬質レジンと比較して強い破壊強度を有しています。

技工操作上の特徴としては、模型上での築盛が非常にしやすくスパチュラ離れが良いです。

さらに新開発された低粘度のレジンもラインナップされているため、通常の築盛用ペーストレジンでは困難な細部への築盛も可能になっているので、破説や劣化の原因となる気泡を巻き込む事が少ないです。

ハイブリッドセラミックス（審美歯科材料）修復。

審美歯科材料である「ハイブリッドセラミックス」のなかの『セラマージュ』による修復。

そもそもハイブリッドセラミックスはセラミックという名前が入ってはいますが、正確にはセラミックスではありません。

以前に説明した様に、（http://meister-kasuga.blogspot.com/2010/02/blog-post_2546.html）

セラミックスとは無機物の中で金属以外のものであるため、ハイブリッドセラミックスの様な高強度プラスチック（有機物）とフィラーと呼ばれるセラミック粒子（無機物）の両方からなる物質は、純粋にセラミックスとは呼べません。

セラミックスと比べると、吸水性があるために経年的に劣化をします、強度も劣ります、しかし、だからといって純粋なセラミックスに全てが劣るという訳ではなく、セラミックスよりもいい所はあります。

セラミックスよりも磨耗しやすいため、相手の歯を痛めにくい。そのため一番力のかかる最後臼歯にはこの歯を使用するという先生もいます。

また、万が一欠けてしまった場合にその場で歯冠修復用のコンポジットレジンと呼ばれるプラスチックで補修できる場合があります。

無髄歯の漂白。（ウォーキングブリーチ）４

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  左上側切歯の漂白。
  ４回のウォーキングブリーチ後の写真です。
  かなり元通りの色になったと思います。
  
  しかし、この変色が金属由来の物であったりすると漂白効果は現れません。

無髄歯の漂白。（ウォーキングブリーチ）３

ウォーキングブリーチに用いられる漂白剤は、過ホウ酸ナトリウムと過酸化水素水（オキシドール）の混和物です。

粒状の過ホウ酸ナトリウムを過酸化水素水に溶かし、前歯の裏側から入れて封入します。

当院では２週間弱でこれを交換するのを４回１セットで行ないます。

早い人で２回位から効果が現れます。

無髄歯の漂白。（ウォーキングブリーチ）２

• そもそも神経（歯髄）を治療した後に、血液成分や歯髄組織の変性物なんてどこにあるのでしょう？



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• 上の図にある様に歯髄の周りには象牙質があり、その象牙質には細かい線に見える「象牙細管」と呼ばれる管が歯髄からエナメル質の方向に向かって走行しています。






• 神経（歯髄）の処置後細かく残った歯髄組織が、この象牙細管内に入り込んでその後変性し黒ずんで来て、エナメル質を通して歯の変色として目に見えてくるのです。

無髄歯の漂白。（ウォーキングブリーチ）

• 歯の漂白にはいくつかの方法があります。
  また、漂白をする歯の状態でもそれは分類する事が出来ます。
  
  １、神経が生きている状態（有髄歯・生活歯）
  ２、神経が死んでいる状態（無髄歯・失活歯）
  
  今回は無髄歯の漂白の一つ「ウォーキングブリーチ」について紹介します。
  無髄歯の状態での変色にはいくつかの原因が考えられます。
  ⅰ、血液成分や歯髄組織の変性物。ⅱ、金属成分の溶出。
  
  その他、有髄、無髄関係なく考えられる歯の原因は様々ありますが、今回は我々が臨床上一番目にしやすく、また患者様の訴えも多い、ⅰの血液成分や歯髄組織の変性物が原因である場合の、漂白についてです。

ゼノテックシステムの紹介。（ＺＥＮＯ® Fire）

• ミリングマシーンにより削り出されたフレームは、専用ファーネスにより焼結します。



• この際に約２０％程収縮しますが（CAD-CAMシステムは必ず収縮が起こります）、独自の技術によりその際の歪みを抑える事が出来るために、ロングスパンブリッジも適合の良いものが出来ます。

ゼノテックシステムの紹介。（ＺＥＮＯ® Ｐｒｅｍｉｕｍ4820）

• 完成したフレームの設計データをミリングマシーンPremium4820でジルコニアフレームの削り出しを行います。


• このマシーンは非常に重量があるため、ミリング時のブレを抑え適合の良いフレーム削り出す事が出来ます。

ゼノテックシステムの紹介。（ソフトデンタルデザイナー）

• スキャン画像は自動的に設計ソフト「ソフトデンタルデザイナー」でデータ化されフレームの設計、デザインを行います。


• 事前に技工士さんが製作したワックスパターンや噛み合わせの模型をスキャンしておけば、より精密な設計が可能になります。

ゼノテックシステムの紹介。（スリーシェイプD２５０スキャナー）

• レーザーと２代のCCDカメラでスキャニング誤差１５μm以下の高精度スキャナーを使用して模型をスキャンします。


• スキャニング時間は単冠で約４５秒、３歯ブリッジで約５分とスピーディです。

ゼノテックシステムの紹介。

• ゼノテックシステムはCAD-CAMによって製作されるジルコニア系の技工物の一つです。








• CAD-CAMはcomputer aided design-computer aided manufacturingの略語で、口腔内の模型をコンピューターでスキャンして冠のデザインをする。




• そして別の機械でジルコニアのブロックから冠を削りだす方法です。








• ゼノテックシステムは半焼結体ジルコニアブロックを使用しています。




• もちろん半焼結体よりも全焼結体の方が硬さは高いのですが、全焼結体のブロックは硬過ぎて削り出すのが大変になるために、ほとんどのCAD-CAMシステムは半焼結体が採用されています。

ゼノテック（オールセラミック）三年経過。

• 以前紹介したオールセラミックによるブリッジの症例。


• あれから三年が経過し、来院されました。


• 左右下顎の犬歯と第一小臼歯の4本を支台とした、8本ブリッジ。


• 右側犬歯に多少の歯肉退縮は見られますが、全く問題ありません。




• 写真左が三年前で、右が現在です。

歯科におけるセラミックの基礎知識４ （練馬区での審美セラミック治療 インプラント）

セラミックスをその構造によって分類すると、「ガラス・非晶質」と「結晶質固体」に分けられます。

「ガラス・非晶質」は原子の並びが規則性を持たない物。
「結晶質固体」は原子が一定の周期で排列している物で、単結晶体と多結晶体に分けられます。

*単結晶体はしからはしまで構成原子が規則正しく並んでいるもの。多結晶体は単結晶体が集まって出来ているもの。多結晶体の中でも焼き固める事によって出来るものを「焼結体」といいます。

歯科におけるセラミックの基礎知識３ （練馬区での審美セラミック治療 インプラント）

そもそもセラミックとは何か？

物質は大きく分けて「有機物」と「無機物」に分けられます。

「有機物」は元素としては主に炭素、酸素、水素から出来ています。また窒素、りん、硫黄なども含み、有機物の原子は共有結合によって強く結びついています。
　*共有結合：原子同士で互いの電子を共有する事によって生じる非常に強い化学結合。

「無機物」は金属と非金属に分けられます。金属原子だけからなるものを金属と言い、金属結合をしています。
　*金属結合：金属原子の原子核とその周りを動く自由電子の間に働く静電気力（クーロン力）で引き付けられている結合。

この金属以外の無機物から出来ている物が「セラミックス」と呼ばれます。

歯科におけるセラミックの基礎知識２ （練馬区での審美セラミック治療 インプラント）

従来からの審美セラミックス、主にガラス系セラミックスはとても綺麗でしたが割れやすい性質がありました。
また、それよりも破切強度、曲げ強度ともに高い性質を示す酸化アルミニウム系のものを内側のキャップ（フレーム）に使用する頻度が高まって来ました。

そして最近は酸化アルミニウム系よりもさらに強度の高い酸化ジルコニウム系のものが使用される様になって来ました。

酸化ジルコニウムは審美性が高いのはもちろんの事、金属イオンが流出する事もなく、また従来のメタルボンドクラウン（金属のフレームの上に陶材が築盛されているもの）に使用されている、プレシャスメタルに比べ１/３の密度のため軽く、さらに高強度＋高靭性です。

歯科におけるセラミックの基礎知識 （練馬区での審美セラミック治療）

近年オールセラミックによる審美・美容治療が当たり前のように行われてきています。
従来までの審美的な歯科治療は歯を一層削って、そこに金属のキャップを製作してその上に陶材を築盛していくのが一般的でした。

もちろん今でもこの方法は行われていますが、金属アレルギーのある方や、金属イオンの流出、透明感や光の透過性の問題から、何年も前から「オールセラミック（金属を使用しない）」クラウンによる治療が行われる様になりました。

審美総義歯治療６ （練馬区の歯医者さん インプラント審美歯科）

少しわかりづらいですが、
口角のしわがかなり浅くなっているのと
唇の見える厚みが適正になっています。

審美総義歯治療５ （練馬区の歯医者さん インプラント審美歯科）

正面観です。

まるで別人の様です。

前歯が綺麗に見えています。

審美総義歯治療４ （練馬区の歯医者さん インプラント審美歯科）

口角の深い溝もなくなりました。

唇の見える厚さも自然になりました。

審美総義歯治療３ （練馬区の歯医者さん インプラント審美歯科）

新しく顔の幅や、鼻の大きさ、顎の大きさなど、個人のサイズに合わせて人工歯を選んで、的確な位置に並べます。

そして、かみ合わせの高さも以前より上げていくと、唇は左右対称となり年齢も１０歳は若く見えます。

審美総義歯治療２ （練馬区の歯医者さん インプラント審美歯科）

咬み合わせが低くなっているために、口角のしわも深くそして長く伸びています。

唇の周りの筋肉にも張りがありません。

審美総義歯治療 （練馬区の歯医者さん インプラント審美歯科）

「長年使用していた上の入れ歯の調子が悪い。」と来院されました。

咬み合わせがかなり下がっています。

しかも、咬み癖などがあるため左右非対称になっており、

そのため、唇の厚さも左右非対称で歯の見え方もずれています。

新年のご挨拶 （練馬区の審美歯科 インプラント）

明けましておめでとうございます。
本年も地域医療に貢献して行くために、日々精進してまいりますので宜しくお願い致します。